Google

медицина

история болезни

История болезни. (эндокринные заболевания).

Женщина 20 лет поступила 15.02. с жалобами на потливость, раздражительность, на постоянные головные боли, слабость, сердцебиение, похудание, дрожание рук, одышку при легкой физической нагрузке.

Выше описанные жалобы появились 2 года назад, но за медицинской помощью не обращалась. При очередном медицинском осмотре (работает продавцом) предъявила жалобы участковому терапевту, который направил ее на обследование.

Из перенесенных заболеваний грипп, ангина. Из операций перенесла апендэктомию в 14 лет без осложнений. Травмы, переломы отрицает. Переливаний крови не было. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Алергоанамнез без особенностей.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Тип телосложения астенический. Пониженного питания. Кожные покровы физиологической окраски, пигментированы вокруг глаз, теплые и влажные на ощупь. Наблюдается тремор пальцев рук, век. Отмечается увеличение щитовидной железы до 2 степени, плотноватая при пальпации, подвижная. Грудная клетка правильной формы.  Границы сердца без изменений. Шумов не выявлено. АД 150/95 мм рт. ст. Пульс 90 ударов в минуту. Легочная система без изменений. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Температура тела 37,3.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови:

Эритроциты- 4,2  10 *12

Гемоглобин-124%

Цветовой показатель-0,9

п/я- 4%

с/я- 52%

Лимфоциты- 38%

Моноциты- 16%

СОЭ- 17мм/ч

О.О. 53%

I131 через 2 часа- 52%

через 4 часа- 56%

через 24 часа- 47%

Сканирование щитовидной железы.

Щитовидная железа расположена за грудиной, значительно деформирована за счет резкого увеличения перешейка и обеих долей железы. Контуры органа нечеткие. Изотоп I131 равномерно распределяется в тканях железы. Накопление препарата в обеих долях и в перешейке удовлетворительно.

Диагноз: гипертиреоз.

Лечение:

Витамины группы В

Глюкоза 40%20 мл с аскорбиновой кислотой 5% 5 мл внутривенно струйно

Мерказолил 0,0005 2 таблетки 2 раза в день

Углекислый литий 0,3 3 раза в день

Резерпин (для снижения артериального давления) 0,25 1 таблетка на ночь

Кислородные коктейли 200 мл 10 раз

Йодобромные  ванны 10 раз

История болезни (заболевания ЖКТ).

Женщина 42 лет поступила с жалобами на постоянные, временами усиливающиеся, боли в правом подреберьи. Боли иррадиируют в поясничную и подлопаточную область с права. Пациентка отмечает горечь во рту, подташнивание, позывы на рвоту.

Боли периодически беспокоят в течении нескольких лет, в последние 2 года боли усилились. Подобные боли были в феврале этого года, во время командировки. Обратилась за помощью, боль купировали. При ухудшении самочувствия амбулаторно принимает желчегонные препараты (состояние улучшается). Последнее ухудшение самочувствия отмечает 4 дня назад, интенсивность болей была значительно ниже. Сегодня к вечеру боли усилились, появилось чувство тошноты и позывы на рвоту.

В физическом развитии и психическом от сверстников не отставала. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, ОРЗ. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Алергоанамнез без особенностей.

Объективно: сознание ясное. Больная часто меняет положение тела(чаще согнувшись в перед). Нормостенического телосложения. Повышенного питания. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Грудная клетка правильной формы, симметричная, безболезненная. Границы легких в пределах нормы. Перкуторный звук ясный легочной. Дыхание везикулярное. Границы сердца без изменений. Тоны сердца ясные ритмичные 84 удара в минуту. АД 160/90 мм рт. ст. Язык обложен серым налетом. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации резко болезненный в правом подреберьи. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, болезненная, мягкая при пальпации.  

Предположительный диагноз: ЖКБВ в стадии обострения(печеночная колика). Обострение хронического холецистита.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови:

Эритроциты- 4 10*12/л

Гемоглобин- 110 г/л

Цв. показатель- 0,8

Лейкоциты- 11 10*9/л

Базофилы-1%

Эозинофилы-7%

п/я-1%

с/я-49%

СОЭ-24 мм/ч

Сахар крови 4,6 ммоль/л

Печеночные пробы:

Общий белок- 15,7 мкмоль/л

Тимоловая проба- 3,5 ед.

Сулемовая проба- 87%

АЛТ- 0,1%

АСТ- 0,3%

Анализ мочи:  цвет соломенно-желтый, прозрачная. Удельный вес 1016. эпителий плоский 2-4 в п/з. лейкоциты единичные.

Дуоденальное исследование:

А- желтый цвет, мутная, PH6, биллирубинат кальция, холецистин в умеренном количестве.

В- коричневый цвет, мутная, PH6,2, холестерин в умеренном количестве.

С- желтый цвет, мутная, PH6,5, холестерин в незначительном количестве.

Холецистография:

На серии холецистографии, сделанных после внутривенной трасфузии50% расвор билигноста 20 мл на 5% растворе глюкозы 100 мл, в желчном пузыре определяется 2 ретгенокотрастных дефекта наполнения округлой формы. Функции желчного пузыря не изменены. Желчевыводящие протоки свободны, проходимы.

Заключение: ЖКБ.

Лечение:

Глюкоза 5% 400 мл в/в капельно

Рингер 800 мл с новокаином 0,25% 50 мл в/в капельно

Анальгин 50% 2мл в/м

Но-шпа 2% 2 мл в/м 2 раза в день

Папаверин 2% 2 мл в/м 2 раза в день

Фуразолидон 0,1  3 раза в день

Никодин 0,5  3 раза в день  

Назад                                            Главная

    Погода в Москве